Der Stadthauptmann in Lemberg Magermilchkarte Nr. 005303 (ważna na miesiąc grudzień).
Druk kompletny, w językach polskim, niemieckim i ukraińskim, kupony nie wycięte, wypełniony(jedna z 2 części), z pieczątką w języku ukraińskim(?).
Format 14,7 x 14,6 cm. Stan dobry: ślady składania, kilka plamek, drobne zagniecenie i pęknięcia na marginesach (na złożeniach).