złoto brak pr. grawerowane, z jednej strony przedstawienie Matki Boskiej z Góry Karmel (Matka Boska Szkaplerzna), na rewersie przedstawienie Chrystusa z gorejącym sercem z napisem: „MEDALIK-SZKAPLERZ”, średnica: 1,3 cm, długość z zawiesiem: 2,1 cm, masa: 1,44 g; punca złotnika: „K.J.”