Rachunek na papierze firmowym, wystawiony przez Zakład Pogrzebowy M. Stefański, Lublin, Królewska No 15/204. Druk wypełniony odręcznie piórem w dniu 27 listopada 1918 roku.
Arkusz o wymiarach 27 x 21,1 cm, verso dopiski ołówkiem dotyczące dodatkowych kosztów pogrzebu, działania matematyczne i późniejszy opis zawartości flamastrem.
Stan: złożenie w pionie i poziomie, z małą dziurką na przecięciu złożeń, drobne zagniecenia i pęknięcia na marginesach.